Datos Personales

Fecha: Historia No: Hora de ingreso: Seleccione 07:00 07:30 20:00 Nombre y Apellido: Edad: Seleccione 10 99 Género: Seleccione Masculino Femenino Otro RH: Profesión: Disponibilidad de tiempo: Seleccione Mañana Tarde Noche Ciudad de domicilio: Fecha de nacimiento: Celular: Familiar de contacto: Celular del familiar de contacto:

Motivo de Consulta e Inesteticismo Actual

Antecedentes

Dermatológicos-Patológicos-Estéticos

Seleccione Dermatológicos Patológicos Estéticos Cuál:

Farmacológicos-Alergias y Tóxicos

Seleccione Farmacológicos Alergias Tóxicos Cuál:

Familiares

Ginecológicos

FUR (Fecha Última Regla): FO (Ficha Obstétrica): G P A C FUP (Fecha Último Parto): Planifica: Seleccione Si No Método: Tiempo:

Actividad Física

Cantidad de Líquido al día en cc: Tipo: Actividad Física: Seleccione Sedentaria Social Dedicada Dirigida Alto Rendimiento

Vigilia y Sistema Nervioso

Wake up: Seleccione Get up: Seleccione Go to bed: Seleccione Sleep: Seleccione Estado Nervioso: Seleccione -4 +4 Ansioso: Seleccione Depresivo: Seleccione Estrés: Seleccione Conflictivo: Seleccione Frustrado: Seleccione

Revisión por Sistemas

Seleccione Muscular Endocrino Nervioso Urinario Digestivo Óseo Circulatorio Linfático Integumentario Respiratorio Reproductor Enfermedad:

Tabla de Plan de Tratamiento

Cosmoceutico (principios activos)
Equipos (aparatología implementada)
Tipo de terapia (técnica)
Otros

Tabla de Cuidados en Casa

Cosmoceutico
Alimentación
Actividad Física
Otros

Análisis de Piel

Nombre	Zona 1	Zona 2	Zona 3
Hidratación	Seleccione Lisa Turgente Resequedad Descamación
Lipidación Cutánea	Seleccione Excesiva Moderada Escasa
Flacidez	Seleccione Cutánea Muscular
Textura	Seleccione Gruesa Delgada
Tipo de Piel	Seleccione Seca Alipídica Seca Deshidratada Grasa Asfíctica Grasa Deshidratada Normal
Estado de Poro	Seleccione Dilatado Cerrado
Hiperpigmentación	Seleccione Si No
Fragilidad Capilar	Seleccione Si No
Acné	Seleccione Comedones Pústulas Pápulas Nevus Millium Angiomas Cicatrices
Escalas	Fitzpatrick: Seleccione 1 2 3 4 5 6 Glogau: Seleccione I II III IV Lemper: Seleccione 0 1 2 3 4 5

Afecciones Específicas

Labios

Seleccione Ampollas Costra Labios Agrietados

Párpados

Seleccione Irritación Retención Hídrica Orzuelos

Cicatrices

Seleccione Hipertróficas Adherentes Atróficas Deprimidas Congestivas

Alteración Circulatoria

Seleccione Establecido Eritema Fisiológico Eritema por Manipulación Telangiectasias Couperosis Rosáceas Punto Rubí Araña Vascular

Acné

Seleccione Comedones Cerrados Comedones Abiertos Acné Cosmético Pústulas Pápulas Nódulos Quistes Acné por Contacto de Sustancias Químicas Acné Conglobata Acné Pre-Menopausia Acné por Fármacos Millums Ubicación: Seleccione Zona T Cuello Espalda Pecho Cabeza Orejas Pómulos Mentón Mejillas Frente Sienes Periorbicular Labios Periorbicular Ojos

Aspecto de la Piel

Aspecto de los Poros

Seleccione Visibles Medios Invisibles

Flacidez

Seleccione Cutánea Muscular

Marcas o Arrugas

Seleccione Arrugas Superficiales Arrugas Profundas Líneas de Expresión Superficiales Líneas de Expresión Profundas Ubicación: Seleccione

Clasificación Glogau

Seleccione I II III IV

Autorización Procedimiento

Yo: Con número de cédula: de

Autorizo al especialista:

A realizar el siguiente procedimiento:

Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el éxito de este y las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma: ____________________________ Firma: _______________________________

I.D No. ____________ I.D No. ______________

ESTETICISTA / COSMETOLOGA Firma Paciente